Augenheilkunde: Private Krankenversicherung lehnt Kostenerstattung des Linsenaustausches wegen geringgradiger Fehlsichtigkeit zu Unrecht ab

Aktuell haben die CLLB Rechtsanwälte ein günstiges Urteil vor dem Amtsgericht Velbert erstritten, welches die höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes zugunsten der Versicherungsnehmer und Patienten weiter präzisiert.

Die Besonderheit in diesem Verfahren lag darin, dass unser Mandant nur an einer sehr gering ausgeprägten Fehlsichtigkeit von -1,0 und -0,75 Dioptrien litt. Trotzdem war ihm das Autofahren – insbesondere in der Dunkelheit oder bei starken Regen – kaum möglich. Denn das Tragen der Brille wurde seinem besonderen Krankheitsbild nicht ausreichend gerecht. Es führte zur Wahrnehmung von Verzerrbildern und infolgedessen litt unser Mandant zunehmend an Kopfschmerzen, was ihn sowohl physisch wie psychisch zunehmend beeinträchtigte.

Dennoch verweigerte ihm seine private Krankenversicherung die Kostenerstattung. Dies begründete sie damit, dass aufgrund der nur geringgradig ausgeprägten Fehlsichtigkeit ein refraktiver Linsenaustausch keine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellen würde. Trotz der Beschwerden unseres Mandanten verwies sie ihn weiter auf das Tragen einer Brille.

Die CLLB Rechtsanwälte argumentierten dagegen und überzeugten das Gericht, dass es für das Vorliegen einer Krankheit gerade nicht auf den konkreten Grad der Fehlsichtigkeit ankommt.

Maßgeblich ist und bleibt, im Einklang mit der eingangs erwähnten obergerichtlichen Rechtsprechung, ob dem Patienten ein beschwerdefreies Lesen oder eine gefahrenlose Teilnahme am Straßenverkehr überhaupt möglich erscheint. Daran anknüpfend, folgt auch das Amtsgericht Velbert der Rechtsansicht der CLLB Rechtsanwälte, wonach auch eine geringgradige Fehlsichtigkeit eine Krankheit darstellt, da eine gefahrenlose Teilnahme am Straßenverkehr gerade nicht mehr möglich ist.

Damit schließt sich das Amtsgericht Velbert der Rechtsprechung des Oberlandesgerichts  Karlsruhe vom 03.10.2009 (12 U 4/08), des Oberlandesgerichts  Stuttgart vom 11.04.2019 (Az. 7 U 146/18) oder auch des Amtsgerichts Schwabachs vom 27.01.2016 (2 C 1428/13) an.

Das beliebte Vorgehen privater Krankenversicherer, den Versicherungsnehmer aufgrund einer geringgradigen Fehlsichtigkeit auf eine Brille zu verweisen, steht im klaren Widerspruch zu der sich mittlerweile abzeichnenden Rechtsprechung, wonach es beim Krankheitsbegriff gerade keine Rolle spielt, wie stark die Fehlsichtigkeit ist!

Diese Rechtsprechung scheint bedauerlicherweise noch nicht bei allen Krankenversicherungen angekommen zu sein. Leider lehnen immer noch sehr viele private Krankenversicherungen die Kostenübernahme genau aus diesem Argument ab.

Für Rechtsanwalt Matthias Ruigrok van de Werve von den CLLB Rechtsanwälten, der sich intensiv mit der Rechtsprechung zu Kostenfragen bei Augenoperationen auseinandersetzt und bundesweit zahlreiche Mandanten auf diesem Gebiet vertritt, ist das Verhalten der privaten Krankenversicherungen nicht nachvollziehbar. Vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsprechung des Amtsgerichts Velbert, wie auch der oberlandesgerichtlichen Urteile, die auch bei geringgradiger Fehlsichtigkeit einen Anspruch auf Kostenübernahme bejahen, werden daher seitens der CLLB Rechtsanwälte weiterhin zahlreiche Klagen eingereicht.

Die Erfolgschancen des Privatpatienten, den Prozess auch in solchen Sachverhaltskonstellationen zu gewinnen, sind daher als sehr hoch zu beurteilen.

Sofern eine Rechtsschutzversicherung auf Seiten des Patienten existiert, bestehen zudem gute Chancen, dass diese wie im vorliegenden Fall das gesamte Prozesskostenrisiko übernimmt.

Die Kanzlei CLLB rät aufgrund der aktuellen Entwicklungen in der Rechtsprechung, mögliche Ansprüche in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt von einer spezialisierten Kanzlei prüfen zu lassen, um nicht unnötig auf Erstattungsansprüche zu verzichten.

CLLB Rechtsanwälte verfolgt die weitere Entwicklung und wird berichten.