Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

„Abrechnungsbetrug, Fehlverhalten und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hohe finanzielle Schäden zu. Geld der Beitragszahler, das nicht mehr für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur Verfügung steht. Die Mehrzahl unserer Vertragspartner und Dienstleister im Gesundheitswesen rechnet jedoch ordnungsgemäß ab. Die Tätigkeit des Bereichs Fehlverhalten ist sehr wichtig, denn neben erfolgreichen Rückforderungen für die AOK PLUS oder Strafanzeigen gegen Betrug, wirkt sie auch präventiv“, so der AOK-PLUS-Bereichsleiter Olaf Schrodi.

Grundsätzlich zeigt die Auswertung: Nicht hinter jedem Fall von Verdacht auf Fehlverhalten steckt ein Betrug und nicht jeder Verdacht erhärtet sich. Auch hat nicht jeder Verstoß einen strafrechtlichen Hintergrund. Allerdings ist es nicht von der Hand zu weisen, dass es auch in Sachsen und Thüringen Missbrauch im Gesundheitswesen gibt. In über 43 Prozent der abgeschlossenen Fälle hat sich der Verdacht auf Fehlverhalten bestätigt.

Insgesamt erhielt die AOK PLUS 753 neue Hinweise für den Zeitraum vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2019, davon 551 aus Sachsen, 181 aus Thüringen und 21 überregionale. Jeder Hinweis wurde registriert und bearbeitet. Ein Drittel der Hinweise kam aus den Fachbereichen des eigenen Hauses, wie beispielsweise die Rechnungsprüfung oder Zulassungsabteilung der AOK PLUS. Zwei Drittel sind Hinweise von externen Quellen, dazu gehören Institutionen wie beispielsweise die Staatsanwaltschaft oder andere Krankenkassen, aber auch ehemalige Angestellte geben Hinweise auf Fehlverhalten.

Die meisten Verdachtsmomente, nämlich 296, ergaben sich im Leistungsbereich der Pflegeversicherung und häuslichen Krankenpflege. Die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, etwa das Ergänzen der Leistungen, nachdem der Versicherte diese quittiert hat, ist ein solches Beispiel.

Am häufigsten, nämlich in 43 Prozent der Fälle, werden nicht erbrachte Leistungen in Rechnung gestellt. An zweiter Stelle folgt mit 17 Prozent der Leistungsmissbrauch. Die Abrechnung nicht mit vertragsgemäßer Qualifikation erbrachter Leistung steht mit 13 Prozent an dritter Stelle.

Im Ergebnis der Bearbeitung durch die Experten der Fehlverhaltensbekämpfung konnten für den Zeitraum 2018/2019 insgesamt über 1 Millionen Euro an die AOK PLUS zurückgeführt werden. Unter der kostenfreien Telefonnummer des Bereichs Fehlverhalten 0800 10590 14000 können Versicherte ihren Verdacht auf Fehlverhalten der AOK PLUS melden.