Abrechnungsbetrug: Ersatzkassen in NRW erhalten über 1,7 Millionen Euro zurück – Höchster Rückzahlungsbetrag seit 2003

Schwerpunktstaatsanwaltschaft gefordert

63 Fälle wurden 2020 in NRW abgeschlossen. Der Verdacht der Manipulation bestätigte sich in 44 Fällen. Bei 13 von ihnen wurde die Staatsanwaltschaft eingeschaltet, da sich zudem der Verdacht auf eine strafbare Handlung ergeben hatte. In weiteren zwei Fällen bestand der Verdacht auf eine Vertragsverletzung. Nicht erhärtet hat sich der Betrugsverdacht in 17 Fällen.  „Die Rekordsumme zeigt, wie stark Abrechnungsbetrug zu Lasten der Versicherten geht“, sagte Dirk Ruiss, Leiter der vdek-Landesvertretung in NRW. Er fordert, dass in Nordrhein-Westfalen – wie bereits in anderen Bundesländern – Schwerpunktstaatsanwaltschaften eingerichtet werden.

Im Mittelpunkt der Überprüfungen standen weiterhin ambulante Pflegedienste in NRW. 47 Pflegedienste wurden im vergangenen Jahr überprüft. Das entspricht 75 Prozent der Überprüfungen. Dabei forderten die Ersatzkassen rund eine halbe Million Euro zurück – rund 28 Prozent der gesamten Rückforderungen. 270.000 Euro entfielen dabei auf einen Pflegedienst. Er hatte bei der Behandlungspflege Leistungen erbracht, zu denen 23 Mitarbeiter formal nicht ausreichend qualifiziert waren. Inzwischen hat der Pflegedienst den fehlerhaften Personaleinsatz beendet.

Bei Ärzten und Zahnärzten ergaben sich zwei Verdachtsfälle. Die größte Summe in Höhe von fast 200.000 betraf aber ein Medizinisches Versorgungszentrum, das in einem bereits vor Jahren ermittelten Fall noch Rückzahlungen zu leisten hatte.

Der Krankenhausbereich war mit einem Fall betroffen. Die Institutsambulanz eines Krankenhauses hatte ärztliche Leistungen von nichtärztlichen Therapeuten erbringen lassen. Die Behandlungen erfolgten zwar medizinisch ordnungsgemäß, aber der Einsatz entsprach nicht den Vorgaben.

Bei Apotheken ergab sich 2020 ein Verdachtsfall.

Fokus auf der Homepage der vdek-Landesvertretung NRW

Über Abrechnungsbetrug in NRW informiert auch der „Fokus“, das neue  Internetangebot der vdek-Landesvertretung in Nordrhein-Westfalen. Unter https://www.vdek.com/LVen/NRW/fokus/abrechnungsmanipulation.html werden herausragende Fälle dargestellt, die Prüfungsergebnisse mit Grafiken illustriert und über die Rechtsgrundlagen informiert.